Årsager

Ætiologi 

Der findes ikke en entydig ætiologi for funktionelle anfald. I stedet opfattes lidelsen som multifaktoriel, hvor de forskellige risikofaktorer typisk inddeles i prædisponerende faktorer, udløsende faktorer samt vedligeholdende faktorer. Både biologiske, psykologiske og sociale elementer indgår i forskellig grad i disse risikofaktorer. Tilstedeværelsen og sammenspillet mellem faktorer varierer fra patient til patient [1]. Nogle patienter vil således berette om mange forskellige mulige prædisponerende faktorer, mens det for andre patienter ikke vil være muligt at identificere nogle. Selvom de nedenstående faktorer således har både klinisk og diagnostisk relevans, så har de hver for sig ringe forklaringsværdi for udviklingen af funktionelle anfald [2]. Nedenstående model illustrerer lidelsens multifaktorielle natur. Under modellen er faktorerne opdelt i prædisponerende, udløsende og vedligeholdende faktorer. Klik på overskrifterne for at læse mere om faktorerne.

 

Prædisponerende faktorer

Biologiske: Genetik, det kvindelige køn, strukturelle og funktionelle abnormiteter i centralnervesystemet.

Man har ikke påvist direkte sammenhænge mellem bestemte gener og udvikling af funktionelle anfald, men det er muligt at genetiske faktorer bidrager til udviklingen af funktionelle anfald. Forskning har vist, at genetiske faktorer kan bidrage til at man udvikler bestemte psykiske lidelser [1]. De genetiske faktorer menes at have indflydelse på hvordan forskellige personer reagerer på de samme begivenheder. For nogle personer vil en bestemt begivenhed bidrage til en øget sårbarhed overfor en bestemt psykisk lidelse, mens den hos andre vil bidrage til en øget modstandsdygtighed overfor selvsamme psykiske lidelse. Den specifikke indflydelse tænkes afhængig af både genetisk disposition, begivenhedens natur og individets livshistorie. Dette betyder at de fleste genetiske varianter både ville kunne beskytte mod, og bidrage til udviklingen af en psykisk lidelse [3].  

Det er muligt at lignende komplekse miljø-genetik interaktioner bidrager til udviklingen af funktionelle anfald. 

Den væsentligste biologiske faktor er køn. Tre gange så mange kvinder som mænd udvikler funktionelle anfald 4]. Den præcise årsag til dette er uklart og der er endnu ikke fundet evidens for direkte biologiske mekanismer[1]. En potentiel forklaring er den forhøjede prævalens af bestemte former for traumer (fx vold, seksuelt misbrug og incest) rapporteret af kvinder [6-7]. Det er også muligt at kultur- og samfundsnormer kan bidrage til den skæve kønsfordeling [1,7].   

Evidens fra forskellige studier af patienter med funktionelle anfald indikerer, at strukturelle og funktionelle abnormiteter i centralnervesystemet kan være impliceret i udviklingen af funktionelle anfald. Prævalensen af funktionelle anfald er højere hos personer, der har oplevet hovedtraumer, har indlæringsproblemer eller andre neuropsykologiske funktionsforstyrrelser [8,2]. Samtidig indikerer MRI, CT og fMRI studier at både strukturelle og funktionelle abnormiteter i hjernen kan være forløbere for funktionelle anfald. Evidensen fra disse hjerneskanningsstudier bør dog ses som præliminær og fortolkes i lyset af en række begrænsninger: studierne er retrospektive, mangler power, kontrollerer ikke for psykiatrisk komorbiditet og inkluderer ofte ikke en kontrolgruppe med epilepsi [8,2].  

Forskning indikerer at epilepsi kan øge risikoen for at udvikle funktionelle anfald [1]. Afhængigt af den undersøgte population, indikerer studier at mellem 3,6 og 58 % af patienter med funktionelle anfald har komorbid epilepsi [9]. I disse tilfælde har epilepsien næsten altid manifesteret sig før de funktionelle anfald [1]. Hvordan epilepsi bidrager til udviklingen af funktionelle anfald er endnu uklart. Det kan muligvis være gennem neurologiske forandringer eller gennem modelindlæring (enten ved at se andres epileptiske anfald eller ved selv at opleve epileptiske anfald) [1].  

Psykologiske: Negative begivenheder, maladaptiv emotionsregulering, og komorbide psykiatriske og funktionelle lidelser.

Den mest markante psykologiske risikofaktor er tidligere negative oplevelser. Op mod 80 % af patienter med funktionelle lidelser rapporterer om en eller anden form for negativ begivenhed i deres fortid [8]. Heterogeniteten i begivenhedernes natur gør det dog svært at vurdere, hvilke aspekter af negative oplevelser, der bidrager til udvikling af funktionelle anfald. Eksempler på rapporterede negative oplevelser er seksuelt misbrug, vold, voldtægt, uspecificeret stress og høje krav fra omverdenen [8, 10]. Der er indikationer på, at patienter udsat for seksuelt misbrug adskiller sig fra andre patienter med funktionelle anfald ved, at de oplever mere alvorlige anfald og i højere grad rapporterer om komorbid depression, selvskade, andre funktionelle symptomer og personlighedsforstyrrelser [6]. En del studier af tidligere oplevelser er præget af metodologiske svagheder i form af selektions- og informationsbias. Ofte rekrutteres patienter fra specialiserede epilepsicentre/klinikker, hvilket kan bevirke at den undersøgte patientgruppe udgør et særligt hårdt ramt segment af den samlede patientpopulation. Endvidere tager næsten alle studierne udgangspunkt i retrospektive rapporteringer af traumer. Denne slags data er særligt følsom overfor systematiske fejl i genkaldelse af begivenheder.

 

Forskning indenfor emotionsregulering indikerer, at patienter med funktionelle anfald kan inddeles i to subgrupper: en gruppe der udviser udprægede problemer med at regulere deres emotioner og en gruppe, karakteriseret af kontrollerende, tvangspræget adfærd [11-12]. Det er muligt, at sidstnævnte undertrykker emotioner i deres adfærd og tale, men finder udtryk for dem igennem deres anfald [12].  
En række studier indikerer endvidere en øget prævalens af alexitymi hos patienter med funktionelle anfald [13-15]. Alexitymi er et paraplyfænomen, der dækker over en række vanskeligheder med at processere emotioner kognitivt (bl.a. identificere og beskrive emotioner hos selv og andre). Mellem 33-40 % af patienter med funktionelle anfald falder indenfor området ”definitly alexithymic” på Toronto Alexithymia Scale (TAS-20 [13,15-16]). Dette er højere end i den normale population, men sammenlignelig med andre ambulante patientgrupper [17, 11]. Det er muligt, at disse patienter ikke har kapaciteten til at processere deres emotioner, og at emotionerne derfor i højere grad kanaliseres fysisk gennem anfald.  

 

En anden potentiel risikofaktor er forekomsten af anden tidligere psykiatrisk lidelse. Der er typisk tale om lidelser som andre somatoforme eller dissociative lidelser, panikangst, depression og kronisk angst [8, 18]. Hvorvidt de komorbide lidelser eksisterer uafhængigt af de funktionelle anfald, er årsag til dem eller konsekvens af dem er endnu uklart. Studier indikerer endvidere at prævalensen af cluster B personlighedsforstyrrelser (efter DSM-IV) er højere hos patienter med funktionelle anfald sammenlignet med patienter med epilepsi og normalpopulationer [6, 11]. Cluster B personlighedsforstyrrelser dækker over dyssocial personlighedsstruktur, borderline personlighedsstruktur, histrionisk personlighedsstruktur og narcissistisk personlighedsstruktur. Disse er associerede med dramatisk adfærd og tanker, emotionel ustabilitet og impulsivitet [19]. 

Sociale: Dysfunktionelle familiemønstre, konflikter i relationer og observation af andres anfald.

Dysfunktionelle familier præget af problemer med at udtrykke og håndtere emotioner kan muligvis disponere for udviklingen af funktionelle anfald [11, 12]. Et studie viser at sammenlignet med patienter med epilepsi, så vurderer patienter med funktionelle anfald deres forældre som mindre varme og mere afvisende [11]. Et andet studie indikerer at patienter med funktionelle anfald i højere grad rapporterer om ægteskabelige problemer mellem deres forældre sammenlignet med patienter med epilepsi [12]. Patienter med funktionelle anfald opfatter i højere grad deres familier som mindre støttende og kommunikative end patienter med epilepsi [20-22]. 

Der er evidens for øget forekomst af psykiatriske lidelser og somatiseringstendenser i familier til personer med funktionelle anfald [22-23]. Det er muligt at dette kan bidrage til at en person udvikler funktionelle anfald. Hvorvidt dette kan ske gennem en arvelig biologiske eller psykologisk sårbarhed, eller skyldes et belastet familiemiljø er endnu uklart.

Prævalensen af epilepsi er højere i familier til personer med funktionelle anfald sammenlignet med raske familier og familier til personer med visse typer epilepsi [24-25]. Dette indikerer, at der kan være et element af modelindlæring involveret i funktionelle anfald. Det kan dog også indikere at nedarvede neurologiske sårbarheder øger risikoen for at en person udvikler funktionelle anfald.  

 

Udløsende faktorer og triggere

Usikkerhed om udløsende faktorer, kropslig aktivering som trigger

Det er endnu relativt uudforsket om det er muligt at identificere udløsende begivenheder umiddelbart før første anfald hos patienter med funktionelle anfald [11]. Et enkelt studie med 58 patienter fandt, at selvom mange patienter indledningsvist ikke selv kunne identificere en udløsende begivenheder, så var det muligt at finde frem til en udløsende begivenhed hos 91 % af patienterne gennem grundige interviews. Det var bl.a. konflikter i familien eller på jobbet, begivenheder, der vækker minder om tidligere traumer og kronisk fysisk smerte [26]. Studiets resultater begrænses af studiets retrospektive design og manglende kontrolgruppe. Et andet studie finder, at patienter med funktionelle anfald rapporterer om signifikant flere stressende begivenheder i de forudgående 12 måneder op til sygdomspræsentation sammenlignet med patienter med epilepsi [21]. Forværring af en anden psykisk lidelse og oplevelser med korte bevidsthedstab er også blevet identificerede som mulige udløsende faktorer [1].  

Ud over de udløsende faktorer, er der som oftest mere umiddelbare triggere til anfald. Fysiske symptomer på kropslig aktivering (arousal) er almindelige op til et anfald, hvilket indikerer at panik kan være en trigger [1]. Det er hos 2/3 patienter muligt at fremprovokere anfald under video-EEG optagelser ved brug af teknikker som fx saltvandsindsprøjtninger, stimulering af sanser og verbal suggestion [3,8]. Ofte vil antallet af triggere forøges som lidelsen bliver mere kronisk. Dette kan medføre, at patienten undgår flere og flere ting (fx både fysiologiske og emotionelle udsving) og udvikler undgåelsesadfærd [1].

 

Vedligeholdende faktorer 

Undgåelsesadfærd, rollen som syg og kontakt til sundhedsvæsenet.

Vedligeholdende faktorer bidrager til at forklare hvorfor patienter fortsætter med at opleve anfald og hvorfor funktionelle anfald kan blive kroniske. Tre studier indikerer, at patienter med funktionelle anfald oftere bruger mestringsstrategier præget af undgåelse sammenlignet med raske kontrolpersoner [27-29]. Hvis man undgår at forholde sig til belastningsforhold, så vil man måske tillægge dem mindre betydning. Det er muligt, at dette kan forklare hvorfor patientpopulationen rapporterer om at have oplevet flere stressende begivenheder end patienter med epilepsi, men i mindre grad opfatter dem som relevante for deres anfald sammenlignet med patienter med epilepsi. [11]. Det kan måske også forklare, hvorfor næsten 50 % af patienter med funktionelle anfald ikke tager imod tilbud om psykologisk behandling [30].

Det er muligt, at rollen som syg kan fastholde patienter med funktionelle anfald i deres lidelse [1,8,11]. Funktionelle anfald bliver hos nogle patienter en central del af deres selvopfattelse [28]. To studier (hvoraf det ene er med et dansk sample) indikerer endvidere, at patienter med funktionelle anfald i højere grad end patienter med epilepsi modtager offentlig støtte [32-33). Dette kan betyde at der vil være en større økonomisk usikkerhed for patienter der er i bedring, men ikke bliver raske. De kan blive utrygge ved, at de ikke ved hvad der sker, hvis de bliver raske. Det kan være vigtigt at tale om de sociale aspekter af sygdommen med patienten. En stor del af patienter med funktionelle anfald bor hos deres familie eller andre omsorgspersoner [34]. Det er muligt, at patienternes rolle som syge medfører, at deres familiemedlemmer i højere grad påtager sig ansvaret for mange aspekter af patientens liv [31], hvilket kan udgøre en vedligeholdende faktor.

Isolation kan også bidrage til at vedligeholde lidelsen [1].Hvis patienten begynder at undgå flere og flere situationer grundet frygt for at udløse et anfald, så kan det medføre, at de bliver isolerede [35]. Isolation har vist sig at være associeret med både vrede og depressive symptomer hos patienter med funktionelle anfald [36-37]. Dette udgør en faktor der kan både vedligeholde og forværre anfald. '

Patienter med funktionelle anfald har hyppig kontakt med sundhedsvæsenet [34-38]. Ligesom det er tilfældet ved andre medicinsk uforklarlige symptomer [39], så kan gentagen kontakt med sundhedsvæsenet tænkes at være en vedligeholdende faktor for patienter med funktionelle lidelser. Ved gentagen kontakt risikerer patienten at modtage mange forskellige forklaringer på deres symptomer, at møde skeptiske eller afvisende fagfolk og at udvikle et usundt behov for bekræftelse af fagpersoner [39]. Patienten fastholdes i at se funktionelle anfald ud fra et endimensionalt somatisk perspektiv i stedet for ud fra en multidimensionel genese, hvorved man også fratager patienten dennes ansvar for anfaldene. Man fratager dem endvidere muligheden for at finde ud af, hvad vedkommende selv kan gøre for at mindske anfaldene. Dette kan potentielt vedligeholde anfaldene og forværre patienternes prognose.  

 

 

Kilder

  1. Reuber, M. (2009). The etiology of psychogenic non-epileptic seizures: toward a biopsychosocial model. Neurologic clinics, 27(4), 909-924. 

  1. Baslet, G. (2011). Psychogenic non-epileptic seizures: a model of their pathogenic mechanism. Seizure, 20(1), 1-13. 

  1. Rutter, M. (2012). Resilience as a dynamic concept. Development and psychopathology, 24(02), 335-344. 

  1. Erro, R., Brigo, F., Trinka, E., Turri, G., Edwards, M. J., & Tinazzi, M. (2016). Psychogenic nonepileptic seizures and movement disorders A comparative review. Neurology: Clinical Practice, 6(2), 138-149. 

  1. Selkirk, M., Duncan, R., Oto, M., & Pelosi, A. (2008). Clinical differences between patients with nonepileptic seizures who report antecedent sexual abuse and those who do not. Epilepsia, 49(8), 1446-1450. 

  1. Rosenbaum, M. (2000). Psychogenic seizures: why women?. Psychosomatics,41(2), 147-149. 

  1. Reuber, M. (2008). Psychogenic nonepileptic seizures: answers and questions.Epilepsy & behavior, 12(4), 622-635. 

  1. Fiszman, A., Alves-Leon, S. V., Nunes, R. G., Isabella, D. A., & Figueira, I. (2004). Traumatic events and posttraumatic stress disorder in patients with psychogenic nonepileptic seizures: a critical review. Epilepsy & Behavior, 5(6), 818-825. 

  1. Reuber, M., Qurishi, A., Bauer, J., Helmstaedter, C., Fernandez, G., Widman, G., & Elger, C. E. (2003). Are there physical risk factors for psychogenic non-epileptic seizures in patients with epilepsy?. Seizure, 12(8), 561-567. 

  1. Brown, R. J., & Reuber, M. (2016). Psychological and psychiatric aspects of psychogenic non-epileptic seizures (PNES): A systematic review. Clinical psychology review, 45, 157-182. 

  1.  Reuber, M., Pukrop, R., Bauer, J., Derfuss, R., & Elger, C. E. (2004). Multidimensional assessment of personality in patients with psychogenic non-epileptic seizures. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 75(5), 743-748. 

  1.  Tojek, T. M., Lumley, M., Barkley, G., Mahr, G., & Thomas, A. (2000). Stress and other psychosocial characteristics of patients with psychogenic nonepileptic seizures. Psychosomatics, 41(3), 221-226. 

  1.  Kaplan, M. J., Dwivedi, A. K., Privitera, M. D., Isaacs, K., Hughes, C., & Bowman, M. (2013). Comparisons of childhood trauma, alexithymia, and defensive styles in patients with psychogenic non-epileptic seizures vs. epilepsy: implications for the etiology of conversion disorder. Journal of psychosomatic research, 75(2), 142-146. 

  1.  Wolf, L. D., Hentz, J. G., Ziemba, K. S., Kirlin, K. A., Noe, K. H., Hoerth, M. T., ... & Locke, D. E. (2015). Quality of life in psychogenic nonepileptic seizures and epilepsy: The role of somatization and alexithymia. Epilepsy & Behavior,43, 81-88. 

  1.  Myers, L., Matzner, B., Lancman, M., Perrine, K., & Lancman, M. (2013). Prevalence of alexithymia in patients with psychogenic non-epileptic seizures and epileptic seizures and predictors in psychogenic non-epileptic seizures.Epilepsy & Behavior, 26(2), 153-157. 

  1.  Taylor, G. J., Bagby, R. M., & Parker, J. D. (1999). Disorders of affect regulation: Alexithymia in medical and psychiatric illness. Cambridge University Press. 

  1.  Devinsky, O. (2003). Psychiatric comorbidity in patients with epilepsy: implications for diagnosis and treatment. Epilepsy & Behavior, 4, 2-10. 

  1.  Krawetz, P., Fleisher, W., Pillay, N., Staley, D., Arnett, J., & Maher, J. (2001). Family functioning in subjects with pseudoseizures and epilepsy. The Journal of nervous and mental disease, 189(1), 38-43. 

  1. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR fourth edition (text revision) 

  1.  Binzer, M., Stone, J., & Sharpe, M. (2004). Recent onset pseudoseizures—clues to aetiology. Seizure, 13(3), 146-155. 

  1.  Moore, P. M., Baker, G. A., McDade, G., Chadwick, D., & Brown, S. (1994). Epilepsy, pseudoseizures and perceived family characteristics: a controlled study. Epilepsy research, 18(1), 75-83. 

  1.  Griffith, J. L., Polles, A., & Griffith, M. E. (1998). Pseudoseizures, families, and unspeakable dilemmas. Psychosomatics, 39(2), 144-153. 

  1.  Wood, B. L., McDaniel, S., & Burchfiel, K. (1998). Factors distinguishing families of patients with psychogenic seizures from families of patients with epilepsy. Epilepsia, 39(4), 432-437. 

  1.  Lancman, M. E., Brotherton, T. A., Asconapé, J. J., & Penry, J. K. (1993). Psychogenic seizures in adults: a longitudinal analysis. Seizure, 2(4), 281-286. 

  1.  Bowman, E. S., & Markand, O. N. (1999). The contribution of life events to pseudoseizure occurrence in adults. Bulletin of the Menninger Clinic, 63(1), 70. 

  1.  Cronje, G., & Pretorius, C. (2013). The coping styles and health-related quality of life of South African patients with psychogenic nonepileptic seizures.Epilepsy & Behavior, 29(3), 581-584. 

  1.  Goldstein, L. H., Drew, C., Mellers, J., Mitchell-O’Malley, S., & Oakley, D. A. (2000). Dissociation, hypnotizability, coping styles and health locus of control: characteristics of pseudoseizure patients. Seizure, 9(5), 314-322. 

  1.  Frances, P. L., Baker, G. A., & Appleton, P. L. (1999). Stress and avoidance in pseudoseizures: testing the assumptions. Epilepsy research, 34(2), 241-249. 

  1.  Howlett, S., Grünewald, R. A., Khan, A., & Reuber, M. (2007). Engagement in psychological treatment for functional neurological symptoms--Barriers and solutions. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 44(3), 354. 

  1.  Rowan, A. J., & Gates, J. R. (1992). Non-epileptic seizures. Butterworth-Heinemann Ltd. 

  1.  Binder, L. M., Salinsky, M. C., & Smith, S. P. (1994). Psychological correlates of psychogenic seizures. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,16(4), 524-530. 

  1.  Kristensen, O., & Alving, J. (1992). Pseudoseizures—risk factors and prognosis. Acta Neurologica Scandinavica, 85(3), 177-180. 

  1.  Reuber, M., Mitchell, A. J., Howlett, S., & Elger, C. E. (2005). Measuring outcome in psychogenic nonepileptic seizures: how relevant is seizure remission?. Epilepsia, 46(11), 1788-1795. 

  1.  Razvi, S., Mulhern, S., & Duncan, R. (2012). Newly diagnosed psychogenic nonepileptic seizures: health care demand prior to and following diagnosis at a first seizure clinic. Epilepsy & Behavior, 23(1), 7-9. 

  1. Thompson, R., Isaac, C. L., Rowse, G., Tooth, C. L., & Reuber, M. (2009). What is it like to receive a diagnosis of nonepileptic seizures?. Epilepsy & Behavior, 14(3), 508-515. 

  1. Reuber, M., Howlett, S., Khan, A., & Grünewald, R. A. (2007). Non-epileptic seizures and other functional neurological symptoms: predisposing, precipitating, and perpetuating factors. Psychosomatics, 48(3), 230-238. 

  1. Mökleby, K., Blomhoff, S., Malt, U. F., Dahlström, A., Tauböll, E., & Gjerstad, L. (2002). Psychiatric comorbidity and hostility in patients with psychogenic nonepileptic seizures compared with somatoform disorders and healthy controls. Epilepsia, 43(2), 193-198. 

  1.  Martin, R., Bell, B., Hermann, B., & Mennemeyer, S. (2003). Nonepileptic seizures and their costs: the role of neuropsychology. In Clinical neuropsychology and cost outcome research: a beginning (pp. 235-258). Psychology Press, New York. 

  1.  Page, L. A., & Wessely, S. (2003). Medically unexplained symptoms: exacerbating factors in the doctor–patient encounter. Journal of the Royal Society of Medicine, 96(5), 223-227.