Behandling

Udredning og behandling af funktionelle anfald bør foretages af et multidisciplinært team med bred faglig viden indenfor neurologi, psykologi, psykiatri og pleje [1]. Behandling af patienter med funktionelle anfald kan med fordel betragtes som en tre-trins proces [2]:

 

 

  1. Præsentation af diagnosen


  2. Seponering af anti-epileptika, hvis patienten ikke har epilepsi. I tilfælde hvor det anvendte præparat også har en stemningsstabiliserende effekt (fx præparaterne lamotrigin og valproat [3]), kan det være en fordel at fortsætte behandlingen.


  3. Henvisning til psykiatrisk undersøgelse og psykoterapi orienteret mod patientens anfald og eventuel psykiatrisk komorbiditet.

 


Det er vigtigt, at patienten sendes til en psykiatrisk undersøgelse for at ekskludere psykiatriske lidelser, der kan forveksles med funktionelle anfald (fx panikanfald), og for at vurdere om eventuel psykiatrisk komorbiditet bør behandles med psykofarmaka eller anden behandling. Det kan også være at en anden psykisk lidelse er den primære problemstilling og derfor kræver det primære behandlingsfokus, hvorefter de funktionelle anfald vil aftage i takt med at denne lidelse bliver velbehandlet. En psykiatrisk undersøgelse vil endvidere kunne give et bedre overblik over udløsende og vedligeholdende faktorer hos den enkelte patient [1-2].   

Der er generelt konsensus om, at psykoterapi er indikeret ved behandling af funktionelle anfald, selvom forskning i og dermed evidensen for psykologiske interventioner er sparsom [1, 4]. På nuværende tidspunkt, angives kognitiv adfærdsterapi (KAT) som den mest effektive terapiform til patienter med funktionelle anfald [1-2]. Der er udført to små randomiserede, kontrollerede studier (RCTs) af KAT-baserede behandlings-tilgange, der begge indikerer at KAT-interventioner kan reducere frekvensen af anfald og øge patienternes funktionsniveau [5-6]. Et større RCT, der går under navnet ”CODES trial” (Cognitive Behavioral Therapy for Dissociative (Non-Epileptic) Seizures), er undervejs. CODES-trial tester effekten af KAT + standardbehandling mod standardbehandling alene på frekvensen af anfald hos 500 patienter med funktionelle anfald.  Studiet forventes afsluttet i slutningen af 2018 og vil kunne give et klarere billede af effekten af KAT for funktionelle anfald [7].  


Psykodynamiske-, mindfulnessbaserede-, eklektisk- hypnosebaserede- og psykoedukationsbaserede interventioner viser lovende resultater, men er kun blevet undersøgt i studier af lavere kvalitet [1-2, 8].

 

Det kan være en udfordring at engagere patienter med funktionelle anfald i psykoterapi. Nogle patienter med funktionelle anfald vælger ikke at tage i mod en henvisning til psykoterapi og risikerer derved at blive overladt til sig selv [9]. Gå med modstanden. Spørg til hvad det betyder for patienten at blive henvist til psykiatrien, hvilke tanker hun gør sig, hvilke forhindringer der er for at acceptere en sådan henvisning, hvad det sværeste ved en sådan henvisning er og hvad der er de værste forestillinger.  

 

Det kan være en fordel, hvis lægen, der tager sig af patienten, følger op på patienten efter diagnosticering. Det vil som regel i det danske system være den praktiserende læge. Det betyder at det er vigtigt, at neurologen sender information om patienten ud til den praktiserende læge [1-2]. Det tjener en række formål: 1) det giver mulighed for at beskytte patienten mod unødvendige undersøgelser og behandlingstiltag, 2) det giver mulighed for at revurdere diagnosen, eller sørge for, at diagnosen ikke ændres til en epilepsi-diagnose, hvis der ikke er indikationer for det, 3) det gør det muligt at begrænse unødvendige undersøgelser af andre funktionelle symptomer, 4) det kan reducere risikoen for iatrogene skader, da lægen kan informere andre behandlere om patientens lidelse, 5) det giver mulighed for at forhindre uhensigtsmæssig adfærd hos familie eller venner til patienten, 6) patienter, der har afvist tilbud om psykoterapi kan genhenvises hvis deres forståelse af anfald og situation ændres og 7) lægen kan henvise patienten til behandling for komorbide psykiatriske og fysiske lidelser [2].  

 

 

Kilder 

  1. Baslet, G., Seshadri, A., Bermeo-Ovalle, A., Willment, K., & Myers, L. (2016). Psychogenic non-epileptic seizures: an updated primer. Psychosomatics, 57(1), 1-17. 

  1. LaFrance, W. C., Reuber, M., & Goldstein, L. H. (2013). Management of psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia, 54(s1), 53-67. 

  1. Bowden, C. L. (1998). New concepts in mood stabilization: evidence for the effectiveness of valproate and lamotrigine. Neuropsychopharmacology, 19(3), 194-199. 

  1. Goldstein, L. H., & Mellers, J. D. (2012). Recent developments in our understanding of the semiology and treatment of psychogenic nonepileptic seizures. Current neurology and neuroscience reports, 12(4), 436-444. 

  1. LaFrance WC Jr, Frank Webb A, Blum AS, Keitner GI, Barry JJ, Szaflarski JP. Abstract 1.218. Multi-center treatment trial pilot for psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Curr 2013;13:99. 

  1. Goldstein, L. H., Chalder, T., Chigwedere, C., Khondoker, M. R., Moriarty, J., Toone, B. K., & Mellers, J. D. C. (2010). Cognitive-behavioral therapy for psychogenic nonepileptic seizures A pilot RCT. Neurology, 74(24), 1986-1994.  

  1. www.codestrial.org 

  1. Baslet, G. (2012). Psychogenic nonepileptic seizures: a treatment review. What have we learned since the beginning of the millennium?. 

  1. Smith, B. J. (2014). Closing the major gap in PNES research: finding a home for a borderland disorder. Epilepsy Currents, 14(2), 63-67.